Solicitudes de apelación de Proveedores no contratados (NCP) o Proceso de resolución de conflictos para reclamaciones de la Parte C

Alignment Health Plan anima encarecidamente a los proveedores no contratados (NCP) a presentar las reclamaciones de forma electrónica. La presentación de reclamaciones electrónicas no supone ningún costo para el proveedor y ayuda a efectuar la disposición oportuna de las reclamaciones de acuerdo con los requisitos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Alignment aplica las ediciones apropiadas del Proceso de Implementación Nacional Estratégica (SNIP) para todas las reclamaciones recibidas. Los proveedores deben facturar los códigos de facturación apropiados que cumplen con la HIPAA. Cuando se actualizan los códigos de facturación, el proveedor debe utilizar los códigos de sustitución adecuados para presentar las reclamaciones por los servicios cubiertos. Alignment no reembolsará ninguna reclamación presentada con códigos de facturación no conformes.

Los beneficios de la presentación de reclamaciones electrónicas incluyen una disposición más rápida, un mejor control de las reclamaciones y un formato industrial estandarizado.

Los proveedores no contratados pueden presentar todas las reclamaciones profesionales e institucionales, incluidos los anexos (como registros médicos/de emergencia, facturas, explicación de beneficios de otro seguro de salud o pagador, facturas detalladas, etc.) electrónicamente a través de Office Ally sin costo alguno para el proveedor.

Nuestro ID de pagador con Office Ally es CCHPC.

Para inscribirse en la presentación electrónica de reclamaciones, comuníquese con Office Ally:

• (360) 975-7000, opción 1
• O envíe un correo electrónico a info@officeally.com
• O visite el sitio web de Office Ally para obtener más información: https://cms.officeally.com/

Las reclamaciones en papel se deben presentar a Alignment Health Plan en los formularios estándar actuales de los CMS:

• Las reclamaciones de hospitales, centros de atención de enfermería especializada (SNF), atención domiciliaria, salud mental para pacientes internados, psiquiatría para pacientes internados y diálisis de Enfermedad renal en etapa final (ESRD) se deben facturar en el formulario UB-04.
• Las reclamaciones de médicos y todas las demás (equipos médicos duraderos (DME), laboratorio/radiografías, transporte y servicios auxiliares), excepto las de farmacia, se deben facturar en el formulario CMS-1500.

Alignment Health Plan
Attn: Claims Department
P.O. Box 14012
Orange, CA 92863-1412

Los proveedores no contratados deben presentar las reclamaciones en un plazo de 12 meses a partir de la fecha del servicio. Si la reclamación se presenta fuera de plazo, se denegará a menos que se demuestre que se ha presentado a tiempo o que existe una causa justificada para la presentación tardía de la reclamación. Se puede aceptar una buena justificación cuando el retraso se deba a lo siguiente:

• Error administrativo: las fuentes oficiales de Medicare (por ejemplo, el transportista, el intermediario, los CMS) proporcionaron información incorrecta o incompleta al proveedor.
• Retraso inevitable en la obtención de la documentación de apoyo o pruebas requeridas para la reclamación de uno o más terceros, a pesar de los esfuerzos razonables realizados por el médico/proveedor para obtener la documentación o las pruebas.
• Circunstancias inusuales, inevitables o ajenas al control del proveedor de servicios que demuestren que no se podía esperar razonablemente que el médico o el proveedor fueran conscientes de la necesidad de presentar la solicitud a tiempo.
• Destrucción u otros daños de los registros del médico o proveedor, a menos que dicha destrucción u otros daños se deban a un acto deliberado o a una negligencia del médico o proveedor.

Al presentar reclamaciones relacionadas con medicamentos, cada línea de reclamación con un código del Sistema de Codificación de Procedimientos Sanitarios Comunes (HCPCS)/Terminología Procesal Actual (CPT) relacionado con medicamentos debe incluir la siguiente información adicional:

Como Medicare Advantage (MA) plan, Alignment Health Plan reembolsa a los proveedores no contratados (NCP) por los servicios autorizados o cubiertos con un monto que no es inferior al que se pagaría con original Medicare.

Los proveedores no contratados serán responsables del cobro de copagos, coseguros o deducibles al prestar los servicios cubiertos a los miembros. Los proveedores no se negarán a prestar los servicios cubiertos en caso de que el miembro no pueda pagar los copagos, coseguros o deducibles del miembro, salvo que Alignment apruebe específicamente lo contrario por adelantado.

Pagador secundario de Medicare es el término que se utiliza generalmente cuando el miembro tiene otro seguro primario, como los planes de salud de grupo y los planes de salud de grupos grandes. La decisión de quién es responsable de pagar primero una reclamación y quién paga después se conoce como coordinación de los beneficios.

Alignment no paga los servicios en la medida en que hay un tercero, que debe ser el pagador principal. Los proveedores facturarán primero a los aseguradores principales. Alignment paga hasta el monto de costo compartido del miembro con Alignment. Alignment puede realizar pagos secundarios si se dan dos de las siguientes condiciones:

• El pago del transportista primario es inferior al monto bruto a pagar por Medicare
• El proveedor no acepta ni está obligado a aceptar el pago del transportista primario como pago total

En el caso y la presencia de responsabilidad civil de terceros (por ejemplo, seguros de compensación de trabajadores, sin culpa y de responsabilidad civil), Alignment realiza pagos condicionales si el otro seguro no paga puntualmente. Los pagos condicionales están sujetos a la recuperación en caso de que el otro seguro realice el pago.

Todos los pagos de reclamaciones a los proveedores están sujetos a una revisión retrospectiva para determinar si existe alguna responsabilidad de terceros y a la recuperación cuando se determine que existe dicha responsabilidad. Alignment puede recurrir a un proveedor para que realice una revisión retrospectiva en su nombre a efectos de responsabilidad civil y recuperación.

Los proveedores que vuelvan a presentar reclamaciones para corregirlas deben marcar claramente la reclamación como “Reclamación/es corregida/s”. El hecho de no marcar la reclamación adecuadamente puede dar lugar a la denegación de la solicitud por ser un duplicado. Las reclamaciones corregidas se deben recibir dentro de los requisitos de presentación aplicables y oportunos de la reclamación original.

Por "reclamación limpia" se entiende una reclamación que no tiene ningún defecto o incorrección, incluida la falta de cualquier información o documentación justificativa requerida o cualquier otra circunstancia que requiera un tratamiento especial que impida el pago a tiempo de la reclamación.

Todas las reclamaciones, tanto electrónicas como en papel, deben cumplir los requisitos de reclamaciones limpias de CMS y las directrices de facturación y presentación de reclamaciones, incluidas las establecidas en el Manual de procesamiento de reclamaciones de Medicare y de acuerdo con las ediciones vigentes de la Iniciativa de Codificación Correcta (CCI).

Los miembros de Alignment de determinados planes de prestaciones tienen límites en los montos de costos compartidos durante un año de beneficios. Una vez que se alcanzan estos límites para el año de beneficios, Alignment ya no deducirá los montos de costo compartido de los pagos del proveedor hasta el siguiente año de beneficios o cuando el miembro cambie de plan de beneficios.

Según la normativa de los CMS, los proveedores no pueden facturar el saldo al miembro. No se puede facturar a los miembros por los servicios cubiertos más allá de sus montos normales de costos compartidos (copago, deducible o coseguro). Los proveedores no cobrarán a los miembros por los servicios prestados, a menos que el miembro haya sido informado por escrito de que dichos servicios pueden no estar cubiertos y Alignment confirme que dichos servicios no están cubiertos.

Si el miembro es un Beneficiario Dual/Calificado de Medicare (QMB), no se le debe facturar el monto del costo compartido. El monto del costo compartido del QMB está cubierto por la cobertura de Medicaid del miembro.

Referencia: Manual de Atención Administrada de Medicare. Sección 170.2, Capítulo 4 Las secciones 1902(n)(3)(B), 1902(n)(3)(C), 1905(p)(3), 1866(a)(1)(A) y 1848(g)(3)(A) de la Ley de la Seguridad Social (Ley) prohíben a los proveedores de Medicare facturar a los beneficiarios de QMB o QMB Plus el costo compartido.

Los CMS han restablecido la fecha de inicio del servicio de embargo de pagos al 1 de abril de 2022. El pago de las reclamaciones con fechas de servicio o fechas de alta desde el 1 de abril de 2022 hasta el 30 de junio de 2022 incurrirá en una reducción del 1% del pago de Medicare y del 2% para las reclamaciones con fechas de servicio o alta a partir del 1 de julio de 2022. Alignment aplicó estas reducciones en consecuencia. Los ajustes de pago de las reclamaciones se aplican a todas las reclamaciones después de determinar el coseguro, el deducible, los ajustes del pago de incentivo basado en el mérito (MIPS) y cualquier ajuste de pago secundario de Medicare aplicable. No se pueden facturar a los pacientes estas deducciones.

Las reclamaciones limpias de un proveedor no contratado se pagan en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha de recepción más temprana. Las reclamaciones que requieren información adicional, como historiales médicos o clínicos, facturas detalladas o cualquier documento necesario para determinar el pago, se pagan o deniegan en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha de recepción más temprana. Si no se recibe la información solicitada, Alignment Health Plan procesará las reclamaciones en función de la información disponible. Se puede denegar una reclamación si la información disponible no es suficiente para tomar una decisión.

Alignment contrató a Payspan para proporcionar a los proveedores acceso a los avisos de remesas por vía electrónica, lo que les da la opción de recibir el pago a través de transferencias electrónicas de fondos (EFT). Los proveedores se pueden registrar a través de Payspan para recibir servicios electrónicos.

Para registrarse en Payspan debe realizar lo siguiente:

• Diríjase a payspanhealth.com/nps
• Comuníquese con Payspan al:
  • 1-877-331-7154
  • Correo electrónico: Soporte del Proveedor

Los proveedores se deben asegurar de que las reclamaciones en papel enviadas a Alignment sean limpias y precisas. Las reclamaciones presentadas en papel deben ser legibles. Alignment puede rechazar las reclamaciones que no sean procesables (es decir, que no estén limpias) debido a la falta de información requerida o a que no sea válida. Las reclamaciones rechazadas no tienen derecho a apelación. Los proveedores deben corregir y volver a presentar las reclamaciones para su posterior procesamiento o adjudicación.

Alignment denegará una reclamación que se considere impagable. Las reclamaciones que se consideran impagables incluyen, entre otras cosas, los servicios, el equipo médico o los suministros identificados como beneficios no cubiertos, las reclamaciones por servicios no autorizados o las debidas a la falta de cobertura del miembro.

Alignment exige que los proveedores no contratados presenten la documentación adecuada en todas las reclamaciones de servicios o procedimientos que no estén especificados de otro modo.

Alignment puede enviar una solicitud a los proveedores no contratados para que presenten la documentación que respalde la necesidad de facturar los códigos de procedimiento no listados/no clasificados. Dado que los códigos de procedimiento no listados/no clasificados no describen un procedimiento o servicio específico, es necesario que los proveedores presenten la documentación de apoyo al presentar la reclamación (consulte la siguiente tabla). Las reclamaciones facturadas con códigos de procedimiento no listados/no clasificados sin documentación justificativa serán objeto de rechazo si el proveedor no aporta la documentación justificativa.

Los proveedores no contratados deben presentar la documentación justificativa, junto con la reclamación con los códigos de procedimiento no listados/no clasificados. Se pueden denegar las reclamaciones que no cuenten con documentación justificativa. El proveedor tendrá que volver a facturar con la documentación adecuada.

Alignment procesa la recuperación de los sobrepagos de acuerdo con la normativa de la CMS o los acuerdos contractuales. Por ley, los proveedores están obligados a informar y devolver el sobrepago a Alignment en un plazo de sesenta (60) días calendario a partir de la fecha en que se identificó el sobrepago por primera vez.

Los sobrepagos se producen cuando se ha pagado demasiado al proveedor y es necesario un reembolso a Alignment. En el caso de los planes Medicare Advantage, los sobrepagos se suelen producir debido a lo siguiente:

• Presentación por duplicado del mismo servicio o reclamación
• Facturación de servicios excesivos o no cubiertos
• Pago de servicios excluidos o médicamente innecesarios
• Pago al beneficiario incorrecto
• Problemas de configuración del sistema de reclamaciones
• Errores en la fijación de precios
• Ajustes incorrectos
• Pago principal cuando Alignment Health Plan es el pagador secundario

El periodo de revisión de Alignment para los sobrepagos se hará de acuerdo con los plazos permitidos por los CMS. Se proporciona al proveedor una notificación previa por escrito sobre el monto del sobrepago, junto con la razón y el plazo para la devolución de los montos de sobrepago. Si el proveedor no presenta un reembolso completo dentro del plazo indicado en la notificación escrita, Alignment procesará los reembolsos contra futuros pagos de reclamaciones.

Los proveedores deben enviar los cheques de reembolso, junto con una copia de la notificación u otra documentación justificativa, a la dirección indicada en la carta de recuperación de sobrepagos.